La evolución en el dolor lumbar: meditar, razonar y subclasificar.

En la práctica clínica de la Fisioterapia Deportiva Neuromusculoesquelética, el inconveniente que con más frecuencia hallamos es el dolor lumbar. Asistir a encarar este inconveniente a nuestros pacientes ha de ser, nuestro mayor reto.

Hoy sabemos que en el ochenta y cinco-noventa por ciento de los casos se ignora la causa del dolor y, por ende, si deseamos referirnos a los factores etiológicos implicados en el dolor lumbar debemos hacer un imperdonable recorrido multifactorial atendiendo aspectos biológicos, sicológicos y sociales. Entre los aspectos biológicos hallamos factores estructurales debidos al envejecimiento, perturbaciones del sistema musculoesquelético y el estado de salud general. Los aspectos sociales pueden consistir en condiciones desfavorables en el trabajo o bien la coyuntura económica y/o familiar. Finalmente, los sicológicos pueden estar asociados a sensaciones aversivas con relación al dolor, cambios conductuales evocados por la experiencia dolorosa (temor-evitación al movimiento), el estado sensible o bien pensamientos que puedan influir de forma negativa tanto en la percepción como en el modo perfecto en que encaramos el dolor.

Ahora bien, con la premisa inicial de tener sentido común, debemos dar relevancia a la disfunción física relevante o bien si, por contra, no se trata de un inconveniente aspirante a ser tratado a través de fisioterapia. Aqui es donde en un comienzo, conforme guías clínicas para el manejo del dolor lumbar (Delitto A, dos mil doce), todo profesional de la salud debe poder efectuar el primer screening a lo largo de su anamnesis en busca de banderas rojas (“red flags”) para descartar nosología de gravedad (1-dos por ciento  de los casos), nosología presente identificable como la radiculopatía lumbar que puede ser susceptible de una valoración médica en más profundidad o bien posibles trastornos que precisen tratamiento sicológico. Cualquier descubrimiento fuera de lo citado es aspirante a tratamiento a través de fisioterapia.

¡Y empieza lo bastante difícil! Tratamientos concretos o bien inespecíficos en inconvenientes inespecíficos. Multitud de estudios científicos “investigando” técnicas de terapia manual o bien ejercicios en muestras de pacientes heterogéneas. Como afirmaría mi admirada Gwendolen Jull, “más paja para el granero”. Nada nuevo que incorporar a todo esto, ¿no sería más interesante ir en busca del “por qué me funciona” en vez de conformamos con el “a mí me funciona”? La evolución de la Fisioterapia en el dolor lumbar debe proseguir el camino cara una adecuada clasificación y subclasificación de los pacientes para prosperar la eficiencia de nuestros tratamientos. Por el hecho de que no somos técnicos que aplican un “algo” aproximadamente increíble. No me fatigaré de decirlo por el hecho de que tenemos una enorme responsabilidad con nuestros pacientes. Somos profesionales de la salud.

Separándonos del enfoque biomédico tradicional, hallamos uno de los sistemas de clasificación de la Fisioterapia moderna que más me llama la atención por su singular énfasis en la comunicación con el paciente es el propuesto por los doctores Peter O´Sullivan y Wim Dankaerts. Este sistema multidimensional clasifica el inconveniente como “mecánico” o bien “no mecánico”, usa cuestionarios para advertir predictores de pronóstico (Start Back Tool) y también incorpora el conocimiento biopsicosocial actual en el dolor lumbar con la meta de identificar, a través de nuestro argumento clínico, factores “modificables” y “no modificables” que pueden ser predecesores de la sensibilización central o bien periférica. En este sentido, patrones de movimiento y comportamientos maladaptativos como la evitación al dolor o bien el propio modo de vida, pueden cohabitar fortaleciendo la discapacidad y el dolor de los pacientes tanto en presencia como en ausencia de nosología vertebral. En esto se fundamenta la Terapia Cognitivo-Funcionaldesarrollada por el conjunto de O´Sullivan y Dankaerts, en la que se amoldan estrategias de reconceptualización del dolor (“el dolor no es igual a daño”), el adiestramiento del movimiento funcional concreto o bien maladaptativo, la integración graduada de los nuevos patrones de movimiento funcionales a la vida diaria como el promuevo de el ejercicio físico y el cambio de modo de vida. Todo fisioterapeuta habría de ser siendo consciente de lo esencial que puede ser introducir seguramente el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto por el hecho de que se ha probado extensamente que el movimiento, o bien el ejercicio en sí, tiene un efecto potencial de afrontamiento y reorganización de las actitudes, opiniones y conductas asociadas al dolor.

Otro sistema de clasificación que ha sido extensamente admitido internacionalmente es el Tratamiento Basado en la Clasificación (Treatment Based Classification) publicado originalmente por Antony Delitto en mil novecientos noventa y cinco y actualizado por Julie Fritz. Tras descartar la presencia de banderas rojas y estimar una monitorización médica, este sistema plantea emplear información de nuestra anamnesis y exploración física para clasificar a los pacientes en cuatro subgrupos que pueden contestar de forma positiva a un tratamiento específico: movilización, ejercicio conforme dirección de preferencia, control motor y tracción. Aparte de categorías relacionadas con el movimiento y la función, en su última revisión se consideran aspectos cognitivo-cariñosos y dolor extendido asociado a perturbaciones de la función sensorial. En mi entender, este sistema de clasificación puede agilizar el proceso de toma de resoluciones por su valor pronóstico basándonos en un conjunto de síntomas y/o peculiaridades presentes (patrones clínicos) en un paciente con dolor lumbar mas jamás puede reemplazar al argumento clínico del fisioterapeuta. Y, para ello, nuestras resoluciones de tratamiento deben guiarse en un proceso activo de pensamiento que debe centrarse en la resolución del inconveniente del paciente.

“Todo fisioterapeuta habría de ser consciente de lo esencial que puede ser introducir de manera segura el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto”

Reanudando el tema de la nocicepción y el estado de los tejidos, asimismo hemos de ser capaces de buscar la primordial fuente estructural implicada en el inconveniente, asumiendo la opacidad causal que ya antes hemos comentado y siempre y en todo momento en el modelo biopsicosocial. En este sentido, el reconocimiento de patrones clínicos nos puede asistir a entender el proceso de evolución natural de una lesión estructural. Acá es donde debemos regresar a nuestras bases en anatomía y fisiopatología, aprender a manejar la nocicepción y no aguardar exactamente el mismo pronóstico de evolución para un síndrome facetario, una discopatía, una estenosis del canal lateral o bien una inestabilidad estructural. No podemos olvidarnos de la nosología y debemos incluirla en nuestro argumento clínico en busca de rehusar nuestras hipótesis (fuente del inconveniente) y no dar jamás nada por hecho. Claro está que como profesionales de primera pretensión, sobre todo los que trabajamos en el campo privado, muy frecuentemente no disponemos de pruebas complementarias que nos orienten cara una nosología concreta que pueda ser relevante en el inconveniente del paciente y por esta razón, en los casos que sea preciso, se precisa de un enfoque multidisciplinar centrado en las necesidades de salud del paciente para asegurar el tratamiento más apropiado.

Por otra parte, la Terapia Manual es una disciplina de la Fisioterapia neuromusculoesquelética que ha mostrado tener buenos resultados en pacientes con dolor lumbar agudo o bien subagudo. Ahora bien, ¿ajustamos nuestras competencias solamente al empleo de la terapia manual en pacientes con dolor? Considero que esto es deficiente pues debemos estimar nuestro campo de actuación orientándonos asimismo cara la prevención. No podemos proseguir anclados solamente a tratamientos pasivos por el hecho de que sabemos que hay un porcentaje altísimo de pacientes que padecen recidivas tras un primer episodio de dolor lumbar y, todavía más, en pacientes con dolor crónico donde las terapias pasivas han mostrado muy pobres resultados.

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Para prosperar los efectos en un largo plazo de nuestros tratamientos y prevenir nuevos capítulos de dolor hemos de ser siendo conscientes de la relevancia que tiene el ejercicio terapéutico o bien precautorio. Por esta razón, considero esencial el cambio de paradigma del fisioterapeuta conforme los criterios aportados por la Confederación Mundial de Fisioterapia, el paradigma del movimiento. No solo daremos relevancia al dolor sino más bien asimismo al movimiento, atendiendo tanto a la cantidad como a la calidad de este. Shirley Sahrmann hace ya un tiempo que nos aportó su muy valioso sistema de clasificación de las perturbaciones del movimiento, introduciendo al tiempo su modelo cinesiopatológico y sus conceptos de flexibilidad y rigidez relativa. Este sistema de clasificación, agregando conceptos de control motor y pruebas de la investigación actual, me semeja esencial para poder advertir patrones de movimiento disfuncionales en pacientes con dolor lumbar (primordialmente en los clasificados con “inestabilidad”) en los que, a posteriori, se pueden plantear programas de ejercicio concreto basándonos en los signos relevantes encontrados a lo largo de nuestra exploración. Debemos poder ser capaces como fisioterapeutas de examinar y medir movimiento, subclasificar pacientes en base al movimiento, aplicar estímulos concretos en inconvenientes concretos, medir la carga conveniente de adiestramiento y, fundamental, amoldar cada ejercicio a las necesidades funcionales de cada paciente con independencia de su condición física.

Como conclusión, hoy en día contamos con una fuente de conocimiento en vías de desarrollo que puede aportar al fisioterapeuta herramientas realmente útiles tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento y manejo. Los 3 pilares esenciales sobre los que debe basar su actuación todo fisioterapeuta que se dedica a la valoración y tratamiento de inconvenientes neuromusculoesqueléticos son la Terapia Manual, el Ejercicio Terapéutico y la Educación en Salud. Los 3 por igual y guiados por el argumento clínico en base al conocimiento más actual. Separémonos del “a mi me funciona” y centrémonos en el “por qué me funciona”, esto implica nuevos sacrificios en busca de una evolución en nuestros métodos terapéuticos. Una evolución basada en el conocimiento, en el pensamiento, en el argumento y, por tanto, en la subclasificación. De esta manera habría de ser la Fisioterapia, de este modo la comprendo y de esta manera pienso amoldarla a mis pacientes.

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